Uutiset

Kysymys: Norepinefriini on korkeasaatava lääke, joka annetaan suonensisäisesti (IV) jatkuvana infuusiona. Se on vasopressori, jota tavallisesti titrataan riittävän verenpaineen ja kohde-elimen perfuusion ylläpitämiseksi kriittisesti sairailla aikuisilla ja lapsilla, joilla on vaikea hypotensio tai shokki, joka jatkuu riittävästä nestehukasta huolimatta. Pienetkin titraus- tai annosvirheet sekä hoidon viivästykset voivat johtaa vaarallisiin sivuvaikutuksiin. Multicenter Health System lähetti äskettäin ISMP:lle yhteisen syyanalyysin (CCA) tulokset 106 norepinefriinivirheestä, jotka tapahtuivat vuosina 2020 ja 2021. Useiden tapahtumien tutkiminen CCA:n avulla antaa organisaatioille mahdollisuuden kerätä yleisiä syitä ja järjestelmän haavoittuvuuksia. Mahdollisten virheiden tunnistamiseen käytettiin organisaation raportointiohjelman ja älykkäiden infuusiopumppujen tietoja.
ISMP sai 16 noradrenaliiniin liittyvää raporttia vuosina 2020 ja 2021 ISMP:n kansallisen lääkevirheilmoitusohjelman (ISMP MERP) kautta. Noin kolmasosa näistä raporteista käsitteli vaaroja, jotka liittyvät samankaltaisiin nimiin, etiketteihin tai pakkauksiin, mutta virheistä ei varsinaisesti raportoitu. Olemme julkaisseet raportit seitsemästä norepinefriinipotilaan virheestä: neljä annostusvirhettä (16.4.2020; 26.8.2021; 24.2.2022); yksi virheellinen keskittyminen; yksi virhe lääkkeen väärästä titrauksesta; vahingossa keskeytetty norepinefriinin infuusio. Kaikki 16 ISMP-raporttia lisättiin CCA:n monikeskusterveysjärjestelmään (n = 106), ja yhdistetyt tulokset (N = 122) huumeidenkäyttöprosessin jokaisesta vaiheesta on esitetty alla. Ilmoitettu virhe on mukana esimerkkinä joistakin yleisistä syistä.
Määrätä. Olemme tunnistaneet useita lääkemääräysvirheisiin liittyviä syytekijöitä, mukaan lukien tarpeeton suullisten komentojen käyttö, norepinefriinin määrääminen ilman komentojoukkoja sekä epäselvät tai epävarmat kohteet ja/tai titrausparametrit (varsinkin jos komentojoukkoja ei käytetä). Joskus määrätyt titrausparametrit ovat liian tiukkoja tai epäkäytännöllisiä (esim. määrätyt lisäykset ovat liian suuria), mikä vaikeuttaa hoitajien noudattamista potilaan verenpainetta seurattaessa. Muissa tapauksissa lääkärit voivat määrätä painoon perustuvia tai ei-painoon perustuvia annoksia, mutta tämä on joskus hämmentävää. Tämä käyttövalmis resepti lisää todennäköisyyttä, että jatkolääkärit tekevät virheitä, mukaan lukien pumpun ohjelmointivirheet, koska pumppukirjastossa on kaksi annostusvaihtoehtoa. Lisäksi ilmoitettiin tilauksen selvennystä vaativia viivästyksiä, kun reseptimääräykset sisälsivät painoperusteisia ja ei-painoperusteisia annosteluohjeita.
Lääkäri pyytää sairaanhoitajaa kirjoittamaan norepinefriinin reseptin potilaalle, jolla on epävakaa verenpaine. Sairaanhoitaja antoi tilauksen juuri niin kuin lääkäri määräsi suun kautta: 0,05 mcg/kg/min IV titrattu keskimääräiseen valtimopaineeseen (MAP) yli 65 mmHg. Mutta lääkärin annostusohjeissa ei-painoon perustuva annoksen nostaminen sekoitetaan painoon perustuvaan enimmäisannokseen: titrataan nopeudella 5 mcg/min 5 minuutin välein maksimiannokseen 1,5 mcg/kg/min. Organisaation älykäs infuusiopumppu ei kyennyt titraamaan mikrogrammaa/min annosta maksimipainoon perustuvaan annokseen, mcg/kg/min. Apteekkarit joutuivat tarkistamaan ohjeet lääkäreiltä, ​​mikä johti hoidon viivästymiseen.
Valmistele ja levitä. Monet valmistus- ja annosteluvirheet johtuvat apteekin liiallisesta työmäärästä, jota pahentaa apteekin henkilöstö, joka vaatii maksimipitoisia norepinefriini-infuusioita (32 mg/250 ml) (saatavilla 503B-valmisteen apteekeista, mutta ei kaikkialla). aiheuttaa moniajoa ja väsymystä. Muita yleisiä annosteluvirheiden syitä ovat valotiiviisiin pusseihin piilotetut noradrenaliinietiketit ja apteekin henkilökunnan puutteellinen ymmärrys annostelun kiireellisyydestä.
Norepinefriinin ja nikardipiinin yhteisinfuusio tummassa meripihkaisessa pussissa meni pieleen. Tummille infuusioille annostelujärjestelmä tulosti kaksi etikettiä, yhden itse infuusiopussiin ja toisen ruskean pussin ulkopuolelle. Norepinefriini-infuusiot asetettiin vahingossa ruskeisiin pakkauksiin, joissa oli merkintä "nikardipiini", ennen kuin tuote jaettiin eri potilaiden käyttöön ja päinvastoin. Virheitä ei havaittu ennen annostelua tai annostelua. Nikardipiinilla hoidetulle potilaalle annettiin norepinefriiniä, mutta se ei aiheuttanut pitkäaikaista haittaa.
hallinnollinen. Yleisiä virheitä ovat väärä annos- tai pitoisuusvirhe, väärä nopeusvirhe ja väärä lääkevirhe. Suurin osa näistä virheistä johtuu älykkään infuusiopumpun virheellisestä ohjelmoinnista, osittain siitä, että lääkekirjastossa on annosvalinta, sekä painon mukaan että ilman sitä; tallennusvirheet; keskeytettyjen tai keskeytettyjen infuusioiden yhdistäminen ja uudelleenkytkentä potilaaseen aloitti väärän infuusion tai ei merkinnyt viivoja eikä seurannut niitä infuusiota aloitettaessa tai jatkettaessa. Jotain meni vikaan päivystys- ja leikkaussalissa, eikä älypumppujen yhteensopivuus elektronisten terveyskertomusten (EHR) kanssa ollut saatavilla. Myös kudosvaurioon johtanut ekstravasaatio on raportoitu.
Sairaanhoitaja antoi norepinefriiniä ohjeen mukaisesti nopeudella 0,1 µg/kg/min. Sen sijaan, että hoitaja ohjelmoi pumpun toimittamaan 0,1 mikrogrammaa/kg/min, hoitaja ohjelmoi pumpun antamaan 0,1 mikrogrammaa/minuutti. Tämän seurauksena potilas sai 80 kertaa vähemmän norepinefriiniä kuin määrättiin. Kun infuusiota titrattiin asteittain ja se saavutti nopeuden 1,5 µg/min, hoitaja arvioi, että hän oli saavuttanut määrätyn enimmäisrajan 1,5 µg/kg/min. Koska potilaan keskimääräinen valtimopaine oli edelleen epänormaali, lisättiin toinen vasopressori.
Varasto ja varastointi. Useimmat virheet tapahtuvat täytettäessä automaattisia annostelukaappeja (ADC) tai vaihdettaessa norepinefriinipulloja koodatuissa kärryissä. Suurin syy inventaariovirheisiin on sama merkintä ja pakkaus. On kuitenkin tunnistettu myös muita yleisiä syitä, kuten norepinefriini-infuusioiden alhaiset standarditasot ADC:ssä, jotka eivät riittäneet vastaamaan potilaiden hoitoyksikön tarpeita, mikä johti hoidon viivästymiseen, jos apteekit joutuivat korvaamaan infuusioita puutteen vuoksi. Toinen yleinen virhelähde on se, että jokaisen norepinefriinituotteen viivakoodia ei skannata ADC:tä tallennettaessa.
Apteekkari täytti ADC:n vahingossa uudelleen apteekissa valmistetulla 32 mg/250 ml norepinefriiniliuoksella valmistajan 4 mg/250 ml esiseoslaatikossa. Sairaanhoitaja kohtasi virheen yrittäessään saada 4 mg/250 ml norepinefriini-infuusiota ADC:ltä. Jokaisen yksittäisen infuusion viivakoodia ei skannattu ennen kuin se asetettiin ADC:hen. Kun sairaanhoitaja tajusi, että ADC:ssä oli vain 32 mg/250 ml pussi (pitäisi olla ADC:n jäähdytetyssä osassa), hän pyysi oikeaa pitoisuutta. Norepinefriinin 4 mg/250 ml infuusioliuoksia ei ole saatavilla apteekeista, koska valmistajalla ei ole valmiiksi sekoitettuja 4 mg/250 ml pakkauksia, mikä viivästyttää infuusioavun sekoittamista.
seurata. Potilaiden virheellinen seuranta, norepinefriini-infuusioiden titraus tilausparametrien ulkopuolella ja seuraavan infuusiopussin tarpeen ennakoimatta jättäminen ovat yleisimpiä syitä seurantavirheisiin.
Kuolevalle potilaalle, jolle on annettu käsky "älä elvyttää", ruiskutetaan norepinefriiniä, jotta hänen perheensä voi sanoa hyvästit. Norepinefriinin infuusio päättyi, eikä ADC:ssä ollut ylimääräistä pussia. Sairaanhoitaja soitti välittömästi apteekkiin ja vaati uutta laukkua. Apteekki ei ehtinyt valmistaa lääkettä ennen kuin potilas menehtyi ja sanoi hyvästit perheelleen.
Vaara. Kaikki vaarat, jotka eivät johtaneet virheeseen, raportoidaan ISMP:lle ja sisältävät samanlaiset merkinnät tai lääkkeiden nimet. Useimmat raportit osoittavat, että 503B-ulkoistajien jakamien norepinefriini-infuusioiden eri pitoisuuksien pakkaus ja merkinnät näyttävät olevan lähes identtisiä.
Suosituksia turvalliseen harjoitteluun. Harkitse seuraavia suosituksia, kun kehität tai tarkistat laitoksesi strategiaa vähentääksesi virheitä norepinefriinin (ja muiden vasopressori-infuusioiden) turvallisessa käytössä:
rajapitoisuus. Standardoitu rajoitetulle määrälle pitoisuuksia lapsi- ja/tai aikuispotilaiden hoitoon. Määritä painoraja tiivistetylle infuusiolle, joka on varattu potilaille, joilla on nesterajoitus tai jotka tarvitsevat suurempia norepinefriiniannoksia (pussin vaihdon minimoimiseksi).
Valitse yksittäinen annostelutapa. Standardoi norepinefriini-infuusioreseptit painon (mcg/kg/min) tai ilman sitä (mcg/min) mukaan virheriskin vähentämiseksi. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 suosittelee norepinefriinin annosyksiköiden käyttöä mikrogrammoina/kg/minuutti. Jotkut sairaalat voivat standardoida annoksen mikrogrammoiksi minuutissa lääkärin mieltymyksen mukaan – molemmat ovat hyväksyttäviä, mutta kahta annostusvaihtoehtoa ei sallita.
Vaatii reseptin vakiotilausmallin mukaan. Edellyttää norepinefriini-infuusioreseptiä käyttämällä vakiotilausmallia, jossa on vaaditut kentät halutulle pitoisuudelle, mitattavissa oleva titraustavoite (esim. SBP, systolinen verenpaine), titrausparametrit (esim. aloitusannos, annosalue, lisäysyksikkö ja annostustiheys) ylös tai alaspäin), antoreitti ja enimmäisannos, jota ei saa ylittää, ja/tai tulee soittaa hoitavaan lääkäriin. Oletuskäsittelyn ajan tulee olla "stat", jotta nämä tilaukset ovat etusijalla apteekin jonossa.
Rajoita suullisia määräyksiä. Rajoita suulliset määräykset todellisiin hätätilanteisiin tai kun lääkäri ei fyysisesti pysty syöttämään tai kirjoittamaan määräystä sähköisesti. Lääkäreiden tulee tehdä omat järjestelynsä, ellei lieventäviä olosuhteita ole.
Osta valmiita ratkaisuja, kun niitä on saatavilla. Käytä valmistajien esisekoitettujen norepinefriiniliuosten pitoisuuksia ja/tai kolmansien osapuolien valmistamia liuoksia (kuten 503B) vähentääksesi apteekin valmistusaikaa, vähentääksesi hoidon viiveitä ja välttääksesi apteekkien formulaatiovirheet.
erotettu pitoisuus. Erottele eri pitoisuudet tekemällä niistä visuaalisesti erottuvia ennen annostelua.
Tarjoa riittävät ADC-nopeustasot. Varaa ADC:tä ja anna riittävästi norepinefriini-infuusioita potilaan tarpeisiin. Seuraa käyttöä ja säädä vakiotasoja tarpeen mukaan.
Luo prosesseja eräkäsittelyä ja/tai sekoitusta varten pyynnöstä. Koska lunastamattoman maksimipitoisuuden sekoittaminen voi viedä aikaa, apteekit voivat käyttää erilaisia ​​strategioita priorisoidakseen oikea-aikaisen valmistuksen ja toimituksen, mukaan lukien annostelu ja/tai puristaminen, kun säiliöt ovat tyhjiä tunneissa, hoitopisteen kehotuksesta tai sähköposti-ilmoituksista. valmis.
Jokainen pakkaus/pullo skannataan. Virheiden välttämiseksi valmistuksen, jakelun tai varastoinnin aikana skannaa jokaisen norepinefriini-infuusiopussin tai -pullon viivakoodi ennen valmistusta, jakelua tai säilytystä ADC:ssä. Viivakoodeja voidaan käyttää vain tarroissa, jotka on kiinnitetty suoraan pakkaukseen.
Tarkista pussin etiketti. Jos rutiininomaisen annostarkistuksen aikana käytetään valotiivistä pussia, norepinefriini-infuusio tulee väliaikaisesti poistaa pussista testausta varten. Vaihtoehtoisesti aseta kevyt suojapussi infuusion päälle ennen testaamista ja aseta se pussiin välittömästi testauksen jälkeen.
Luo ohjeita. Laadi ohjeet (tai protokolla) norepinefriinin (tai muun titratun lääkkeen) infuusiotitrausta varten, mukaan lukien standardipitoisuudet, turvalliset annosalueet, tyypilliset titrausannoksen lisäykset, titraustiheys (minuuteissa), enimmäisannos/nopeus, lähtötaso ja seuranta. Jos mahdollista, linkitä suositukset Medicines Regulatory Record (MAR) -titrausjärjestykseen.
Käytä älykästä pumppua. Kaikki norepinefriini-infuusiot infusoidaan ja titrataan älykkäällä infuusiopumpulla, jossa on käytössä annosvirheiden vähennysjärjestelmä (DERS), jotta DERS voi varoittaa terveydenhuollon ammattilaisia ​​mahdollisista lääkemääräys-, laskenta- tai ohjelmointivirheistä.
Ota Yhteensopivuus käyttöön. Jos mahdollista, ota käyttöön kaksisuuntainen älykäs infuusiopumppu, joka on yhteensopiva sähköisten terveyskertomusten kanssa. Yhteentoimivuus mahdollistaa pumpun esitäytön lääkärin määräämillä tarkistetuilla infuusioasetuksilla (ainakin titrauksen alussa) ja lisää myös apteekkien tietoisuutta siitä, kuinka paljon titrattuja infuusioita on jäljellä.
Merkitse viivat ja jäljitä putket. Merkitse jokainen infuusiolinja pumpun yläpuolelle ja potilaan tukiaseman lähelle. Lisäksi ennen norepinefriinipussin tai infuusionopeuden aloittamista tai vaihtamista, ohjaa letku manuaalisesti liuossäiliöstä pumppuun ja potilaaseen varmistaaksesi, että pumppu/kanava ja antoreitti ovat oikeat.
Hyväksy tarkastus. Kun uusi infuusio keskeytetään, vaaditaan tekninen tarkastus (esim. viivakoodi) lääkkeen/liuoksen, lääkepitoisuuden ja potilaan tarkistamiseksi.
Lopeta infuusio. Jos potilas on vakaa 2 tunnin kuluessa norepinefriini-infuusion lopettamisesta, harkitse lopettamismääräyksen hankkimista hoitavalta lääkäriltä. Kun infuusio on lopetettu, irrota infuusio välittömästi potilaasta, poista se pumpusta ja hävitä vahingossa tapahtuvan annostelun välttämiseksi. Infuusio on myös irrotettava potilaasta, jos infuusio keskeytetään yli 2 tunniksi.
Aseta ekstravasaatioprotokolla. Aseta ekstravasaatioprotokolla norepinefriinin vaahdottamista varten. Sairaanhoitajille tulee kertoa tästä hoito-ohjelmasta, mukaan lukien hoito fentolamiinimesylaatilla ja kylmien kompressien välttäminen sairastuneelle alueelle, mikä voi pahentaa kudosvaurioita.
Arvioi titrauskäytäntö. Seuraa, että henkilökunta noudattaa norepinefriini-infuusiosuosituksia, protokollia ja erityisiä lääkärin määräämiä reseptejä sekä potilaiden tuloksia. Esimerkkejä toimenpiteistä ovat tilauksen edellyttämien titrausparametrien noudattaminen; hoidon viivästyminen; älykkäiden pumppujen käyttö, joissa DERS on käytössä (ja yhteentoimivuus); aloita infuusio ennalta määrätyllä nopeudella; titraus määrätyn taajuuden ja annosteluparametrien mukaisesti; älykäs pumppu varoittaa annoksen tiheydestä ja tyypistä, titrausparametrien dokumentaatiosta (pitäisi vastata annoksen muutoksia) ja potilaan haitoista hoidon aikana.