Uutiset

Kysymys: Norepinefriini on korkea saatavuuslääke, jota annetaan laskimonsisäisesti (IV) jatkuvana infuusiona. Se on vasopressori, joka on yleisesti titrattu ylläpitämään riittävää verenpainetta ja kohdistamaan elinten perfuusiota kriittisesti sairailla aikuisilla ja lapsilla, joilla on vaikea hypotensio tai sokki, joka jatkuu huolimatta riittävän nesteen nestehdraatiosta. Jopa pienet titrauksen tai annoksen virheet sekä hoidon viivästykset voivat johtaa vaarallisiin sivuvaikutuksiin. Monikeskuksen terveysjärjestelmä lähetti äskettäin ISMP: lle yleisen syyanalyysin (CCA) tulokset 106 norepinefriinivirheelle, jotka tapahtuivat vuosina 2020 ja 2021. Useiden tapahtumien tutkiminen CCA: lla antaa organisaatioille mahdollisuuden kerätä yleisiä perimmäisiä syitä ja järjestelmän haavoittuvuuksia. Organisaation raportointiohjelman ja älykkäiden infuusiopumppujen tietoja käytettiin mahdollisten virheiden tunnistamiseen.
ISMP sai 16 noradrenaliiniin liittyvää raporttia vuosina 2020 ja 2021 ISMP: n kansallisen lääkitysvirheen raportointiohjelman (ISMP MERP) kautta. Noin kolmasosa näistä raporteista käsitteli samanlaisia ​​nimiä, etikettejä tai pakkauksia liittyviä vaaroja, mutta virheitä ei todella ilmoitettu. Olemme julkaissut raportteja seitsemästä norepinefriinipotilasvirheestä: neljä annosteluvirhettä (16. huhtikuuta 2020; 26. elokuuta 2021; 24. helmikuuta 2022); yksi virheellisen pitoisuuden virhe; yksi lääkkeen virheellisen titrauksen virhe; Norepinefriini -infuusion vahingossa tapahtuva keskeyttäminen. Kaikki 16 ISMP -raporttia lisättiin CCA: n monikeskuksen terveysjärjestelmään (n = 106) ja yhdistetyt tulokset (n = 122) jokaisesta lääkkeen käyttöprosessin vaiheesta on esitetty alla. Raportoitu virhe sisältyy esimerkkiin joistakin yleisistä syistä.
Määrätä. Olemme tunnistaneet useita aiheuttaviin virheisiin liittyviä tekijöitä, mukaan lukien oraalisten komentojen tarpeettoman käyttö, määräämällä norepinefriiniä ilman komentojoukkojen käyttöä, ja epäselviä tai epävarmoja kohteita ja/tai titrausparametreja (varsinkin jos komentojoukkoja ei käytetä). Joskus määrätyt titrausparametrit ovat liian tiukkoja tai epäkäytännöllisiä (esim. Määritetyt lisäykset ovat liian suuria), mikä vaikeuttaa sairaanhoitajien noudattamista potilaan verenpainetta seurantaa. Muissa tapauksissa lääkärit voivat määrätä painoperusteisia tai ei-painotettuja annoksia, mutta tämä on joskus hämmentynyt. Tämä laatikon määrääminen lisää todennäköisyyttä, että loppupään lääkärit tekevät virheitä, mukaan lukien pumpun ohjelmointivirheet, koska pumpun kirjastossa on saatavana kaksi annosteluvaihtoehtoa. Lisäksi viivästykset ilmoitettiin vaativan tilauksen selvennystä, kun määräyksiä sisälsi painoperusteisia ja ei-painotettuja annosteluohjeita.
Lääkäri pyytää sairaanhoitajaa kirjoittamaan norepinefriinin reseptin potilaalle, jolla on epävakaa verenpaine. Sairaanhoitaja kirjoitti tilauksen tarkalleen kuin lääkäri oraalisesti tilasi: 0,05 mcg/kg/min IV titrisoitiin kohteen keskimääräiseen valtimopaineeseen (MAP) yli 65 mmHg. Mutta lääkärin annostusohjeet sekoittuvat ei-painoon perustuvaan annoksen lisääntymiseen painoon perustuvalla maksimiannoksella: Titrate nopeudella 5 mcg/min 5 minuutin välein enimmäisannokseen 1,5 mcg/kg/min. Organisaation älykäs infuusiopumppu ei pystynyt titraamaan MCG/min-annosta maksimiin perustuvaan annokseen, MCG/kg/min. Apteekkarien oli tarkistettava ohjeet lääkäreiden kanssa, mikä johti viivästyksiin hoidon tarjoamisessa.
Valmistele ja jaa. Monet valmistelu- ja annosteluvirheet johtuvat liiallisesta apteekkien työmäärästä, jota apteekkien henkilöstön pahenee, joka vaatii maksimaalisen pitoisuuden norepinefriinin infuusioita (32 mg/250 ml) (saatavana 503b formulaatioapteekkeissa, mutta joita ei ole saatavana kaikissa paikoissa). johtaa monitehtäviin ja väsymykseen. Muita yleisiä annosteluvirheiden syitä ovat kevyisiin laukkuihin piilotetut noradrenaliinitarrat ja apteekkien henkilöstön puuttuminen annostelun kiireellisyydestä.
Norepinefriinin ja nikardipiinin yhdessä pimeässä keltaisessa pussissa meni pieleen. Tummat infuusiot, annostelujärjestelmä painotti kaksi tarraa, yksi itse infuusiolaukkulle ja toinen keltaisen laukun ulkopuolelle. Norepinefriini -infuusiot sijoitettiin tahattomasti meripihkan paketteihin, jotka oli merkitty ”Nicardipine” ennen tuotteen jakamista eri potilaiden käytettäväksi ja päinvastoin. Virheitä ei havaittu ennen annostelua tai annosta. Nikardipiinilla hoidettu potilas annettiin norepinefriinille, mutta ei aiheuttanut pitkäaikaista haittaa.
hallinnollinen. Yleisiä virheitä ovat väärä annos tai pitoisuusvirhe, virheellinen nopeusvirhe ja väärä lääkevirhe. Suurin osa näistä virheistä johtuu älykkään infuusiopumpun virheellisestä ohjelmoinnista osittain annosvalinnan esiintymisen vuoksi lääkekirjastossa sekä painon ja ilman sitä; tallennusvirheet; Keskeytettyjen tai suspendoituneiden infuusioiden kytkentä ja uudelleenkytkentä potilaalle aloittivat väärän infuusion tai eivät merkitsi viivoja eikä seurannut niitä aloittaessaan tai jatkamalla infuusiota. Jotain meni pieleen hätätilanteissa ja leikkaussalissa, ja älykästä pumpun yhteensopivuutta sähköisten terveystietojen (EHR) kanssa ei ollut saatavilla. Kudosvaurioihin johtavaa ekstravasaatiota on myös raportoitu.
Sairaanhoitaja antoi norepinefriiniä nopeudella 0,1 ug/kg/min. Sen sijaan, että pumpun ohjelmoidaan 0,1 mcg/kg/min, sairaanhoitaja ohjelmoi pumpun toimittamaan 0,1 mcg/min. Seurauksena oli, että potilas sai 80 kertaa vähemmän norepinefriiniä kuin määrätty. Kun infuusio tiitroitiin vähitellen ja saavutti nopeuden 1,5 ug/min, sairaanhoitaja katsoi saavuttaneensa määrätyn enimmäisrajan 1,5 ug/kg/min. Koska potilaan keskimääräinen valtimopaine oli edelleen epänormaali, lisättiin toinen vasopressori.
Varastot ja tallennustila. Suurin osa virheistä tapahtuu, kun täytetään automaattiset annostelappit (ADC) tai muuttamalla norepinefriinin injektiopulloja koodattuissa kärryissä. Tärkein syy näihin varastovirheisiin on sama merkintä ja pakkaus. Myös muita yleisiä syitä on tunnistettu, kuten alhaiset norepinefriini -infuusioiden tasot ADC: ssä, jotka eivät olleet riittäviä vastaamaan potilaan hoitoyksikön tarpeita, mikä johtaa hoidon viivästyksiin, jos apteekkien on muodostettava infuusiot pulan vuoksi. Kunkin norepinefriinituotteen viivakoodin skannaaminen ADC: n tallentamiseksi on toinen yleinen virhelähde.
Apteekki täytti virheellisesti ADC: n apteekki-valmistetulla 32 mg/250 ml: n norepinefriiniliuoksella valmistajan 4 mg/250 ml: n esisäätimen laatikossa. Sairaanhoitaja kohtasi virheen yrittäessään saada 4 mg/250 ml norepinefriini -infuusion ADC: stä. Jokaisen yksittäisen infuusion viivakoodia ei skannattu ennen kuin ne sijoitettiin ADC: hen. Kun sairaanhoitaja huomasi, että ADC: ssä oli vain 32 mg/250 ml pussia (ADC: n jäähdytysosassa), hän pyysi oikeaa keskittymistä. Norepinefriiniä 4mg/250 ml: n infuusioratkaisuja ei ole saatavana apteekkeissa, koska valmistajan puuttuminen esisekoitettujen 4mg/250ml pakkausten puuttuminen, mikä johtaa viivästyksiin infuusioapua.
valvonta. Potilaiden virheellinen seuranta, norepinefriini -infuusioiden titraus tilausparametrien ulkopuolella ja ennakoida, milloin seuraavaa infuusiopussiä tarvitaan, ovat yleisimmät syyt seurantavirheiden syyt.
Kuoleva potilas, jolla on käsky "olla elvyttämättä", injektoidaan norepinefriinillä riittävän kauan, jotta hänen perheensä jättäisi hyvästit. Norepinefriini -infuusio päättyi, eikä ADC: ssä ollut varapussia. Sairaanhoitaja soitti heti apteekille ja vaati uutta laukkua. Apteekkilla ei ollut aikaa valmistaa lääkettä ennen kuin potilas kuoli ja jätti hyvästit perheelleen.
Vaara. Kaikki vaarat, jotka eivät johtaneet virheeseen, ilmoitetaan ISMP: lle ja sisältävät samanlaisia ​​merkintöjä tai lääkkeiden nimiä. Useimmat raportit osoittavat, että 503B: n ulkoistajien annettujen norepinefriini -infuusioiden eri pitoisuuksien pakkaukset ja merkit näyttävät olevan melkein identtisiä.
Suositukset turvallisesta käytännöstä. Harkitse seuraavia suosituksia kehitettäessä tai tarkistamalla laitoksen strategiaa vähentääksesi virheitä norepinefriinin (ja muun vasopressorin) infuusioiden turvallisessa käytössä:
Rajoita pitoisuus. Standardoitu rajoitetulle määrälle pitoisuuksia lasten ja/tai aikuisten potilaiden hoidossa. Määritä eniten väkevimmän infuusion painoraja, joka on varattu potilaille, joilla on nesteen rajoitus tai vaatii suurempia norepinefriiniannoksia (laukun muutosten minimoimiseksi).
Valitse yksi annostusmenetelmä. Standardisoi norepinefriini -infuusioreseptit, jotka perustuvat ruumiinpainoon (MCG/kg/min) tai ilman sitä (MCG/min) virhesisän vähentämiseksi. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) -turvallisuusstandardien aloite4 suosittelee norepinefriiniannosyksiköiden käyttöä mikrogrammoissa/kg/minuutti. Jotkut sairaalat saattavat standardisoida annoksen mikrogrammiksi minuutissa lääkärin mieltymyksestä riippuen - molemmat ovat hyväksyttäviä, mutta kaksi annosteluvaihtoehtoa ei ole sallittua.
Vaatii määräämisen vakiotilausmallin mukaisesti. Vaatii norepinefriini -infuusioreseptin käyttämällä vakiotilausmallia, jolla on vaaditut kentät halutulle pitoisuudelle, mitattavissa olevalle titrauskohteeksi (esim. SBP, systolinen verenpaine), titrausparametrit (esim. Aloitusannos, annosalue, lisäysyksikkö ja annostaajuus) ylös- tai alaspäin). Oletusvaihto -ajan tulisi olla "stat", jotta nämä määräykset ovat etusijalla apteekkien jonossa.
Rajoita sanalliset tilaukset. Rajoita sanalliset tilaukset todellisiin hätätilanteisiin tai kun lääkäri ei fyysisesti pysty syöttämään tai kirjoittamaan tilausta sähköisesti. Lääkärien on tehtävä omat järjestelynsä, ellei ole lieventäviä olosuhteita.
Osta valmiita ratkaisuja, kun ne ovat saatavilla. Käytä valmistajien ja/tai kolmansien osapuolien toimittajien (kuten 503b) valmistajien (kuten 503b) valmistettujen ratkaisujen pitoisuuksia farmaseiden valmisteluajan vähentämiseksi, hoidon viivästymisten vähentämiseksi ja apteekkien formulaatiovirheiden välttämiseksi.
differentiaalipitoisuus. Erota erilaiset pitoisuudet tekemällä niistä visuaalisesti erillisiä ennen annosta.
Tarjoa riittävät ADC -korkotasot. Varastoi ADC: tä ja tarjoa riittävät norepinefriini -infuusiot potilaan tarpeiden tyydyttämiseksi. Seuraa käyttöä ja säädä vakiotasoja tarpeen mukaan.
Luo prosesseja erän prosessoimiseksi ja/tai yhdistämällä kysyntä. Koska lunastamattoman enimmäispitoisuuden sekoittaminen voi viedä aikaa, apteekit voivat käyttää erilaisia ​​strategioita etusijalle oikea -aikaista valmistelua ja toimitusta, mukaan lukien annostelu ja/tai pakaaminen, kun astiat ovat tyhjiä tunnissa, hoitopisteiden tai sähköposti -ilmoitusten vuoksi on laadittava.
Jokainen paketti/injektiopullo skannataan. Välttääksesi virheitä valmistuksen, jakelun tai varastoinnin aikana, skannaa viivakoodi jokaiselle norepinefriini -infuusiopussille tai injektiopullolle varmennusta varten ennen ADC: n valmistusta, jakelua tai varastointia. Viivakoodeja voidaan käyttää vain tarroissa, jotka on kiinnitetty suoraan pakettiin.
Tarkista pussin tarra. Jos rutiininomaisen annostelutarkistuksen aikana käytetään kevyet laukut, norepinefriini-infuusio on poistettava väliaikaisesti laukusta testausta varten. Laita vaihtoehtoisesti kevyt suojapussi infuusion päälle ennen testausta ja aseta se pussiin heti testauksen jälkeen.
Luo ohjeita. Laaditaan suuntaviivat (tai protokolla) norepinefriinin (tai muun titrattuun lääkkeen) infuusioitraukseen, mukaan lukien standardipitoisuudet, turvalliset annosalueet, tyypilliset titrausannoskorkot, titraustaajuus (minuutteja), maksimiannokset/nopeus, lähtötaso ja tarkkailu vaaditaan. Jos mahdollista, linkitä suositukset titrausjärjestykseen lääkkeiden sääntelytiedoissa (MAR).
Käytä älykästä pumppua. Kaikki norepinefriini -infuusiot infusoidaan ja titrataan käyttämällä älykästä infuusiopumppua, jossa on annosvirheen vähentämisjärjestelmä (DERS), jotta DERS voi hälyttää terveydenhuollon ammattilaisia ​​mahdollisista määräämis-, laskenta- tai ohjelmointivirheistä.
Ota yhteensopivuus. Ota mahdollisuuksien mukaan käyttöön kaksisuuntainen älykäs infuusiopumppu, joka on yhteensopiva sähköisten terveystietojen kanssa. Yhteensopivuus sallii pumppujen esittelyn lääkärin määräämien varmennettujen infuusioasetusten kanssa (ainakin titrauksen alussa) ja lisää myös apteekkitietoisuutta siitä, kuinka paljon titrattuihin infuusioihin on jäljellä.
Merkitse viivat ja jäljitä putket. Merkitse jokainen infuusioviiva pumpun yläpuolelle ja lähellä potilaan tukiaseman. Lisäksi ennen norepinefriinilaukun tai infuusionopeuden aloittamista tai vaihtamista reitittää letku manuaalisesti liuosastiasta pumppuun ja potilaan varmistamaan, että pumppu/kanava ja antamistie ovat oikeat.
Hyväksy tarkastus. Kun uusi infuusio suspendoituu, tarvitaan tekninen tarkastus (esim. Viivakoodi) lääkkeen/liuoksen, lääkekonsentraation ja potilaan varmistamiseksi.
Pysäytä infuusio. Jos potilas on vakaa 2 tunnin kuluessa norepinefriini -infuusion lopettamisesta, harkitse hoidon lääkäriltä lopettamismääräyksen saamista. Kun infuusio on pysäytetty, irrota infuusio heti potilaasta, poista se pumpusta ja hävitä vahingossa tapahtuvan antamisen välttämiseksi. Infuusio on myös irrotettava potilaasta, jos infuusio keskeytetään yli 2 tunniksi.
Aseta ekstravasaatioprotokolla. Aseta ekstravasaatioprotokolla vaahdottavalle norepinefriinille. Sairaanhoitajille tulisi ilmoittaa tästä hoito -ohjelmasta, mukaan lukien fentolamiinimesylaatin käsittely ja kylmien kompressioiden välttäminen vaurioituneella alueella, mikä voi pahentaa kudosvaurioita.
Arvioi titrauskäytäntö. Tarkkaile henkilöstön noudattamista norepinefriini -infuusioiden, protokollien ja erityisten lääkärien reseptien sekä potilaan tuloksista. Esimerkkejä toimenpiteistä ovat tilaukseen tarvittavien titrausparametrien noudattaminen; hoidon viivästyminen; Älykkäiden pumppujen käyttö, joissa DERS on käytössä (ja yhteentoimivuus); Aloita infuusio ennalta määrätyllä nopeudella; titraus määrättyjen taajuus- ja annosteluparametrien mukaan; Älykäs pumppu varoittaa sinua annoksen taajuudesta ja tyypistä, titrausparametrien dokumentoinnista (tulisi vastata annosmuutoksia) ja potilaan haittaa hoidon aikana.