Uutiset

Kysymys: Noradrenaliini on helposti saatavilla oleva lääke, jota annetaan laskimoon (IV) jatkuvana infuusiona. Se on vasopressori, jota yleensä titrataan riittävän verenpaineen ja kohde-elinperfuusion ylläpitämiseksi kriittisesti sairailla aikuisilla ja lapsilla, joilla on vaikea hypotensio tai sokki, joka jatkuu riittävästä nesteytyksestä huolimatta. Jopa pienet virheet titrauksessa tai annostuksessa sekä hoidon viivästyminen voivat johtaa vaarallisiin sivuvaikutuksiin. Monikeskusterveysjärjestelmä lähetti äskettäin ISMP:lle yhteisen syyn analyysin (CCA) tulokset 106 noradrenaliinivirheestä, jotka tapahtuivat vuosina 2020 ja 2021. Useiden tapahtumien tutkiminen CCA:n avulla antaa organisaatioille mahdollisuuden kerätä tietoja yhteisistä syistä ja järjestelmän haavoittuvuuksista. Mahdollisten virheiden tunnistamiseen käytettiin organisaation raportointiohjelman ja älykkäiden infuusiopumppujen tietoja.
ISMP vastaanotti 16 noradrenaliiniin liittyvää ilmoitusta vuosina 2020 ja 2021 ISMP:n kansallisen lääkitysvirheraportointiohjelman (ISMP MERP) kautta. Noin kolmannes näistä ilmoituksista käsitteli samankaltaisiin nimiin, etiketteihin tai pakkauksiin liittyviä vaaroja, mutta virheitä ei todellisuudessa raportoitu. Olemme julkaisseet raportit seitsemästä noradrenaliinipotilasvirheestä: neljä annosteluvirhettä (16. huhtikuuta 2020; 26. elokuuta 2021; 24. helmikuuta 2022); yksi virheellinen pitoisuus; yksi virheellinen lääkkeen titraus; noradrenaliini-infuusion vahingossa tapahtuva keskeytys. Kaikki 16 ISMP-raporttia lisättiin CCA:n monikeskusterveydenhuoltojärjestelmään (n = 106), ja yhdistetyt tulokset (N = 122) jokaisesta lääkkeenkäyttöprosessin vaiheesta on esitetty alla. Raportoitu virhe on sisällytetty antamaan esimerkki yleisistä syistä.
Määrää. Olemme tunnistaneet useita määräämisvirheisiin liittyviä syy-tekijöitä, mukaan lukien suullisten käskyjen tarpeeton käyttö, noradrenaliinin määrääminen ilman komentosarjoja sekä epäselvät tai epävarmat tavoitteet ja/tai titrausparametrit (varsinkin jos komentosarjoja ei käytetä). Joskus määrätyt titrausparametrit ovat liian tiukkoja tai epäkäytännöllisiä (esim. määrätyt lisäykset ovat liian suuria), mikä vaikeuttaa sairaanhoitajien noudattamista potilaan verenpaineen seurannassa. Toisissa tapauksissa lääkärit saattavat määrätä painoon perustuvia tai ei-painoon perustuvia annoksia, mutta tämä on joskus sekaannusta. Tämä valmis määrääminen lisää todennäköisyyttä, että lääkärit tekevät virheitä, mukaan lukien pumpun ohjelmointivirheet, koska pumpun kirjastossa on kaksi annosteluvaihtoehtoa. Lisäksi raportoitiin viivästyksiä, jotka vaativat määräysten selventämistä, kun määräämismääräyksiin sisältyi painoon perustuvia ja ei-painoon perustuvia annosteluohjeita.
Lääkäri pyysi sairaanhoitajaa kirjoittamaan noradrenaliinireseptin potilaalle, jolla on epävakaa verenpaine. Sairaanhoitaja syötti reseptin täsmälleen lääkärin suullisen ohjeen mukaan: 0,05 mikrog/kg/min laskimoon titrattuna tavoitevaltimon keskipaineeseen (MAP) yli 65 mmHg. Lääkärin annostusohjeissa kuitenkin yhdistetään painoon perustumaton annoksen suurentaminen painoon perustuvaan enimmäisannokseen: titrataan nopeudella 5 mikrog/min viiden minuutin välein enimmäisannokseen 1,5 mikrog/kg/min. Organisaation älykäs infuusiopumppu ei pystynyt titraamaan mikrog/min-annosta painoon perustuvaan enimmäisannokseen mikrog/kg/min. Apteekkareiden piti tarkistaa ohjeet lääkäreiltä, ​​mikä johti viivästyksiin hoidon tarjoamisessa.
Valmistele ja jaa. Monet valmistus- ja annosteluvirheet johtuvat apteekkien liiallisesta työmäärästä, jota pahentaa apteekkihenkilökunnan vaatima maksimipitoisuuden noradrenaliini-infuusio (32 mg/250 ml) (saatavilla 503B-apteekeista, mutta ei kaikkialla). Tämä johtaa moniajoon ja väsymykseen. Muita yleisiä annosteluvirheiden syitä ovat valotiiviisiin pusseihin piilotetut noradrenaliinietiketit ja apteekkihenkilökunnan ymmärryksen puute annostelun kiireellisyydestä.
Noradrenaliinin ja nikardipiinin yhteisinfuusio tummanruskeassa pussissa meni pieleen. Tummien infuusioiden kohdalla annostelujärjestelmä tulosti kaksi tarraa, toisen itse infuusiopussiin ja toisen ruskean pussin ulkopuolelle. Noradrenaliini-infuusiot oli vahingossa laitettu ruskeanvärisiin pusseihin, joissa oli merkintä "nikardipiini", ennen tuotteen jakelua eri potilaille ja päinvastoin. Virheitä ei havaittu ennen annostelua tai annostelua. Nikardipiinilla hoidetulle potilaalle annettiin noradrenaliinia, mutta se ei aiheuttanut pitkäaikaista haittaa.
hallinnollisia. Yleisiä virheitä ovat väärä annos- tai pitoisuusvirhe, väärä nopeusvirhe ja väärä lääkevirhe. Suurin osa näistä virheistä johtuu älykkään infuusiopumpun virheellisestä ohjelmoinnista, osittain lääkekirjastossa olevan annosvalinnan vuoksi sekä painon mukaan että ilman sitä; säilytysvirheistä; keskeytettyjen tai lykättyjen infuusioiden kytkemisestä ja uudelleenkytkemisestä potilaaseen, joka aloitti väärän infuusion tai ei merkinnyt linjoja eikä noudattanut niitä infuusiota aloitettaessa tai jatkettaessa. Jokin meni pieleen ensiapupoliklinikoilla ja leikkaussaleissa, eikä älykkään pumpun yhteensopivuus sähköisten terveystietojen (EHR) kanssa ollut saatavilla. Myös kudosvaurioihin johtavaa ekstravasaatiota on raportoitu.
Sairaanhoitaja antoi noradrenaliinia ohjeiden mukaisesti nopeudella 0,1 µg/kg/min. Sen sijaan, että pumppu olisi ohjelmoitu antamaan 0,1 mcg/kg/min, hoitaja ohjelmoi sen antamaan 0,1 mcg/min. Tämän seurauksena potilas sai 80 kertaa vähemmän noradrenaliinia kuin oli määrätty. Kun infuusiota titrattiin vähitellen ja saavutettiin nopeus 1,5 µg/min, hoitaja katsoi saavuttaneensa määrätyn enimmäisannoksen 1,5 µg/kg/min. Koska potilaan keskipaine oli edelleen poikkeava, lisättiin toinen vasopressori.
Varasto ja varastointi. Useimmat virheet tapahtuvat automaattisten annostelukaappien (ADC) täyttämisessä tai koodattujen kärryjen noradrenaliini-injektiopullojen vaihtamisessa. Näiden varastovirheiden pääasiallinen syy on samat merkinnät ja pakkaukset. On kuitenkin tunnistettu myös muita yleisiä syitä, kuten noradrenaliini-infuusioiden alhainen standarditaso ADC:ssä, joka ei riittänyt vastaamaan potilaan hoitoyksikön tarpeisiin, mikä johti hoitoviiveisiin, jos apteekkien oli pakko valmistaa infuusioita pulan vuoksi. Toinen yleinen virhelähde on se, että jokaisen noradrenaliinituotteen viivakoodia ei skannattu ADC:n varastoinnin aikana.
Apteekkari täytti vahingossa annosjakajan apteekissa valmistamallaan 32 mg/250 ml noradrenaliiniliuoksella valmistajan 4 mg/250 ml:n sekoituslaatikkoon. Sairaanhoitaja kohtasi virheen yrittäessään vastaanottaa 4 mg/250 ml:n noradrenaliini-infuusiota annosjakajasta. Kunkin yksittäisen infuusion viivakoodia ei skannattu ennen sen asettamista annosjakajaan. Kun sairaanhoitaja huomasi, että annosjakajassa oli vain 32 mg/250 ml:n pussi (jonka pitäisi olla annosjakajan jääkaapissa), hän pyysi oikeaa pitoisuutta. Noradrenaliini 4 mg/250 ml:n infuusioliuoksia ei ole saatavilla apteekeista, koska valmistajalla ei ole valmiiksi sekoitettuja 4 mg/250 ml:n pakkauksia, mikä on johtanut viivästyksiin infuusioiden sekoittamisessa.
Potilaiden virheellinen seuranta, noradrenaliini-infuusioiden titraus normaalista poikkeavalla tavalla ja seuraavan infuusiopussin tarpeen ennakoimatta jättäminen ovat yleisimpiä seurantavirheiden syitä.
Kuolevalle potilaalle, jolle on annettu elvytyskielto, ruiskutetaan noradrenaliinia niin kauan, että perhe ehtii sanoa hyvästit. Noradrenaliini-infuusio päättyi, eikä lääkintälaitteessa ollut ylimääräistä pussia. Sairaanhoitaja soitti välittömästi apteekkiin ja vaati uutta pussia. Apteekilla ei ollut aikaa valmistaa lääkettä ennen kuin potilas kuoli ja sanoi hyvästit perheelleen.
Vaara. Kaikki vaarat, jotka eivät johtaneet virheeseen, ilmoitetaan ISMP:lle ja niissä on samankaltaiset merkinnät tai lääkenimet. Useimmat raportit osoittavat, että 503B-ulkoisten toimittajien toimittamien eri pitoisuuksien noradrenaliini-infuusioiden pakkaukset ja merkinnät näyttävät olevan lähes identtisiä.
Turvallisen käytännön suositukset. Ota huomioon seuraavat suositukset, kun kehität tai tarkistat laitoksesi strategiaa noradrenaliini- (ja muiden vasopressori-) infuusioiden turvallisen käytön virheiden vähentämiseksi:
rajapitoisuus. Standardoitu rajoitetulle määrälle pitoisuuksia lasten ja/tai aikuisten potilaiden hoitoon. Määritä painoraja väkevimmälle infuusiolle, joka varataan potilaille, joilla on nesterajoitus tai jotka tarvitsevat suurempia noradrenaliiniannoksia (pussin vaihtojen minimoimiseksi).
Valitse yksittäinen annostelumenetelmä. Vakioi noradrenaliini-infuusiomääräykset painon mukaan (mikrog/kg/min) tai ilman painoa (mikrog/min) virheriskin vähentämiseksi. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) -turvallisuusstandardialoite4 suosittelee noradrenaliiniannosyksiköiden käyttöä mikrogrammoina/kg/minuutti. Jotkut sairaalat voivat lääkärin mieltymyksen mukaan standardoida annostuksen mikrogrammoiksi minuutissa – molemmat ovat hyväksyttäviä, mutta kaksi annosvaihtoehtoa ei sallita.
Edellyttää määräämistä vakiotilauspohjan mukaisesti. Edellyttää noradrenaliini-infuusiolääkereseptiä vakiotilauspohjaa käyttäen, jossa on pakolliset kentät halutulle pitoisuudelle, mitattavalle titraustavoitteelle (esim. systolinen verenpaine, systolinen verenpaine), titrausparametreille (esim. aloitusannos, annosalue, lisäysyksikkö ja annostiheys) ylös tai alas, antoreitille ja enimmäisannokselle, jota ei saa ylittää ja/tai hoitavalle lääkärille soitettavalle ajalle. Oletusarvoisen käsittelyajan tulisi olla "stat", jotta nämä tilaukset ovat etusijalla apteekin jonossa.
Rajoita suullisia määräyksiä. Rajoita suulliset määräykset todellisiin hätätilanteisiin tai tilanteisiin, joissa lääkäri ei fyysisesti pysty syöttämään tai kirjoittamaan määräystä sähköisesti. Lääkäreiden on tehtävä omat järjestelynsä, ellei ole lieventäviä asianhaaroja.
Osta valmiita liuoksia, kun niitä on saatavilla. Käytä valmistajien valmiiksi sekoitettuja noradrenaliiniliuoksia ja/tai kolmannen osapuolen toimittajien (kuten 503B) valmistamia liuoksia lyhentääksesi apteekin valmistusaikaa, vähentääksesi hoitoviiveitä ja välttääksesi apteekkien valmistusvirheitä.
erotuspitoisuus. Erota eri pitoisuudet toisistaan ​​​​tekemällä ne visuaalisesti erottuviksi ennen annostelua.
Huolehdi riittävistä ADC-annostasoista. Varastoi ADC:tä ja anna riittävästi noradrenaliini-infuusioita potilaan tarpeiden mukaan. Seuraa käyttöä ja säädä standarditasoja tarvittaessa.
Luo prosesseja eräkäsittelyä ja/tai tarvittaessa tapahtuvaa seostamista varten. Koska lunastamattoman enimmäispitoisuuden sekoittaminen voi viedä aikaa, apteekit voivat käyttää erilaisia ​​strategioita oikea-aikaisen valmistuksen ja toimituksen priorisoimiseksi. Näitä strategioita ovat esimerkiksi annostelu ja/tai puristaminen, kun säiliöt ovat tyhjiä tuntien kuluessa, hoitopaikan kehotteesta tai sähköposti-ilmoitusten valmistelusta.
Jokainen pakkaus/injektiopullo skannataan. Virheiden välttämiseksi valmistuksen, jakelun tai säilytyksen aikana skannaa jokaisen noradrenaliini-infuusiopussin tai -injektiopullon viivakoodi ennen valmistusta, jakelua tai säilytystä ADC:ssä. Viivakoodeja saa käyttää vain suoraan pakkaukseen kiinnitetyissä tarroissa.
Tarkista pussin etiketti. Jos rutiininomaisen annostarkastuksen aikana käytetään valotiivistä pussia, noradrenaliini-infuusio tulee poistaa pussista väliaikaisesti testausta varten. Vaihtoehtoisesti voit asettaa valolta suojaavan pussin infuusion päälle ennen testausta ja asettaa sen pussiin heti testauksen jälkeen.
Luo ohjeet. Laadi ohjeet (tai protokolla) noradrenaliinin (tai muun titrattavan lääkkeen) infuusiotitrausta varten, mukaan lukien vakiopitoisuudet, turvalliset annosvälit, tyypilliset titrausannoksen lisäykset, titraustiheys (minuutteina), suurin annos/nopeus, lähtötaso ja tarvittava seuranta. Jos mahdollista, linkitä suositukset lääkerekisterin (MAR) titrausjärjestykseen.
Käytä älypumppua. Kaikki noradrenaliini-infuusiot infusoidaan ja titrataan älykkäällä infuusiopumpulla, jossa on käytössä annosvirheiden vähentämisjärjestelmä (DERS), jotta DERS voi varoittaa terveydenhuollon ammattilaisia ​​mahdollisista määräämis-, laskenta- tai ohjelmointivirheistä.
Yhteensopivuuden varmistaminen. Ota mahdollisuuksien mukaan käyttöön kaksisuuntainen älykäs infuusiopumppu, joka on yhteensopiva sähköisten terveystietojen kanssa. Yhteentoimivuuden ansiosta pumput voidaan esitäyttää lääkärin määräämillä varmennetuilla infuusioasetuksilla (ainakin titrauksen alussa) ja se lisää myös apteekin tietoisuutta siitä, kuinka paljon titratuissa infuusioissa on jäljellä.
Merkitse letkut ja piirrä putkien kulku. Merkitse jokainen infuusioletku pumpun yläpuolelle ja potilaan pääsykohdan lähelle. Lisäksi ennen noradrenaliinipussin tai infuusionopeuden aloittamista tai muuttamista on letkut manuaalisesti vietävä liuossäiliöstä pumppuun ja potilaaseen varmistaakseen, että pumppu/kanava ja antoreitti ovat oikein.
Hyväksyntätarkastus. Kun uusi infuusio keskeytetään, vaaditaan tekninen tarkastus (esim. viivakoodilla) lääkkeen/liuoksen, lääkepitoisuuden ja potilaan varmistamiseksi.
Lopeta infuusio. Jos potilaan tila on vakaa kahden tunnin kuluessa noradrenaliini-infuusion lopettamisesta, harkitse lopettamismääräyksen pyytämistä hoitavalta lääkäriltä. Kun infuusio on lopetettu, irrota infuusio välittömästi potilaasta, poista se pumpusta ja hävitä vahingossa tapahtuvan infuusion välttämiseksi. Infuusio on irrotettava potilaasta myös, jos infuusio keskeytetään yli kahdeksi tunniksi.
Laadi ekstravasaatioprotokolla. Laadi ekstravasaatioprotokolla noradrenaliinin vaahtoamisen varalta. Sairaanhoitajille tulee kertoa tästä hoito-ohjelmasta, mukaan lukien fentolamiinimesylaatilla hoito ja kylmien kompressioiden välttäminen hoidettavalla alueella, sillä ne voivat pahentaa kudosvaurioita.
Arvioi titrauskäytäntöjä. Seuraa henkilökunnan noudattamista noradrenaliini-infuusion suositusten, protokollien ja lääkärin erityisten määräysten suhteen sekä potilaiden hoitotuloksia. Esimerkkejä toimenpiteistä ovat määräyksen edellyttämien titrausparametrien noudattaminen; hoidon viivästyttäminen; älypumppujen käyttö, joissa DERS on käytössä (ja niiden yhteentoimivuus); infuusion aloittaminen ennalta määrätyllä nopeudella; titraus määrättyjen antotiheys- ja annosteluparametrien mukaisesti; älypumppu ilmoittaa sinulle annoksen antotiheydestä ja tyypistä, titrausparametrien dokumentointi (tulisi vastata annosmuutoksia) ja potilaalle aiheutuvat haitat hoidon aikana.